Motor Konuşma Bozuklukları: Dizartri ve Apraksi

Konuşma, düşüncelerimizi ifade etme aracı olarak kullandığımız sembolik bir araç olan sözel dilin, akciğerlerden gelen havanın boğaz, ağız ve burun yolunda şekillenmesi sonucunda seslere dönüştürülerek dinleyici tarafından algılanması sağlanan kompleks ve dinamik bir motor aktivitedir. Konuşma, “solunum, sesleme, sesletim, rezonans ve prozodi” olmak üzere beş bileşenden oluşmaktadır. Hastalık veya hasara bağlı olarak konuşmayı işlemleme sürecinde meydana gelen motor planlama veya konuşma bileşenlerinden bir/birkaçının etkilenmesi durumunda ortaya çıkan nöromotor problem motor konuşma bozuklukları olarak adlandırılmaktadır. Motor konuşma bozuklukları dizartri ve apraksi olarak ikiye ayrılmaktadır.

Dizarti Nedir?
Dizartri, merkezi sinir sistemi ve/veya çevresel sinir sistemi ya da her iki sistem hasarına bağlı olarak konuşma düzeneğini kontrol eden kas kontrolünde anormallik, koordinasyon bozukluğu ile karakterize paralizi sonucu konuşmanın solunum, fonasyon, rezonans, sesletim ve prozodik özelliklerinin etkilendiği, dolayısı ile anlaşılabilirlik özelliğinin sınırlandığı bir motor konuşma bozukluğudur. Serebrovasküler olaylar, travmatik beyin hasarları, tümörler, serebral palsi, parkinson gibi nörojenik hastalıklarla birlikte sıkça gözlenmektedir. Sinir sistemindeki farklı lezyon yerleri farklı dizartri tiplerini oluşturmaktadır.

Dizartri Tipleri
Spastik dizartri, bilateral ÜMN lezyonunda (serebrovasküler olaylar, travma gibi hastalıklarla ortaya çıkar. Konuşma bozuklukları larinks kaslarındaki spastisite, yavaşlık, güçsüzlük ve koordinasyon problemlerinden kaynaklanır. Konuşmanın artikülasyon, fonasyon, rezonans ve prozodi bileşenleri solunum bileşeninden daha fazla etkilenir. Konuşmanın belli başlı özellikleri arasında kalın, sert ses tonu ile gergin zorlanmış düşük perdeden boğuk fonasyon ve genizsi konuşma (hipernazalite) gözlenebilir.
Flaksid dizartri alt motor nöron (AMN) lezyonu sonucu (Bulbar palsi, Myastenia Gravis, V., VII., X., XII. kraniyal sinir lezyonları) kas güçsüzlüğüne sekonder gelişen azalmış solunum desteği, solunum güçlüğü, çift taraflı lezyonlarda soluklu ses, duyulabilir soluk alma, diplofoni, azalmış perde ve şiddet düzeyi, afoni, hipernazalite ve nazal emisyon, açık net anlaşılamayan ünsüz üretimi, açık net anlaşılamayan çift dudak, diş-dudak, diş-ardı dil ucu ünsüzleri yada bu seslerin üretilememesi, prosodik yetersizlik, monoton konuşmanın görüldüğü dizartri tipidir.

Ataksik dizartri travma, tümör, enfeksiyon gibi hastalıklara bağlı olarak gelişen serebellar sistem lezyonlarında; düşük solukla konuşma, normal fonasyon ya da ses yüksekliğinde aşırı değişkenlik, ani patlamalar, çatlak, tırmalayıcı ses, tekseslilik/tek düzelik, net anlaşılmayan ünsüz üretimi, ünlü üretiminde bozulmalar, düzensiz sesletim, yavaş fakat hemen her heceye abartılı vurgu, uzatılmış heceler, her heceden sonra duraklamanın olduğu konuşma özelliklerinin görüldüğü dizartri tipidir.

Hipokinetik dizartri basal ganglia lezyonlarında (Parkinson Hastalığı) azalmış solunum desteği, fonasyonda soluksuz kalma, sertlik, tremor, ses şiddetinde azalma, bazı durumlarda hipernazalite, sesletim biçiminde değişiklik, palilali, tek perde, tek düze ses şiddeti, kısa kesik konuşmanın görüldüğü dizartri tipidir.
Hipokinetik dizartri basal ganglia lezyonlarında; myokloni, tourette sendromu, enfeksiyon, ballismus, atetoni gibi durumlarda perde ve ses şiddetinde düzenli titreklik, tek perde ve perde kırılmaları, uzun aralıklarla söz öbekleri, değişken ranj ve monotonluk gözlenir. Distoni ve atetozda; zayıf solunum desteği, tırmalayıcı, gergin ses, işitilebilir inspirasyon, tekdüze ses, değişken ve azalan vurgu, konuşmada uzun duraklamalar, uygunsuz suskunluk gözlenirken ani zorlamalı soluk alma ve verme, ses yüksekliğinde aşırı değişkenlik, nefes nefese kalma, istemsiz hareketlere bağlı ses duraklamaları, konuşmada uzun duraklar, kısa öbeklerle konuşma ve monotonluk gözlenmektedir.

Apraksi
Herhangi bir güçsüzlük, normal olmayan ton veya postür, bilişsel işlevlerde bozulmalar, anlamada azalma, koopere olamama gibi durumların haricinde, beceri gerektiren hareketlerin planlamasının yapılamamasıdır. Strok, demans, tümör gibi hastalıklara bağlı olarak sol hemsiferin inferior parietal lobunda meydana gelen hasardan kaynaklı olabileceği düşünülmektedir. Nörolojik sendromların en az anlaşılabilenlerinden biri olan apraksi, kişilere günlük hayatında ciddi yaşamsal sıkıntılar yaratmaktadır.

Apraksi Tipleri
Hastaların motor yapılarında herhangi bir zayıflık vb problem olmadığı halde, planlama aşamasındaki yetersizlikten dolayı yapamamaktadırlar. Apraksi çeşitlerine bakıldığında, motor apraksi, limb-kinetik apraksi, yürüme apraksisi, sözel apraksi gibi motor planlamayı etkileyen duruma göre çeşitleri bulunmaktadır.
Sözel apraksi, Yetişkinlikte ve çocukluk döneminde konuşmanın programlanmasına ilişkin motor bozukluktur. Sözcükleri üretmek ve istemli kas hareketlerini sağlayabilmek için gerekli merkezdeki motor planlama bozukluğudur. Sıklıkla sesletim problemleri görülür. Bunun yanı sıra fonasyon koordinasyonu, sıklığı ve/veya vurgu etkilidir. Hasta yetersizliğinin farkındadır, sözcük uzunluğu arttıkça sorun artar. Sesletim bozuklukları tutarlı değildir; tekrarlar, uzatmalar veya sözcük değişimlerinde varyasyonlar görülür. Ünsüzlerin sesletimi ünlülerden daha zordur, başlangıç ünsüzleri son ünsüzlerden daha zordur. Özellikle otomatik ve sık kullanılan sözcüklerde mükemmel sesletilen konuşma kısımlarına sıklıkla rastlanır. Apraksi terapisinin asıl amacı, hastanın konuşma üretimini gerçekleştirmek için gerekli artikülatör hareketlerin istemli kontrolünü arttırmaktır.

Motor Konuşma Bozukluklarının Değerlendirilmesi
Değerlendirmenin amacı tarama, tanı koyma, müdahale yöntemini planlamadır. Nörojenik kökenli dil ve konuşma bozukluklarında değerlendirme bir ekip işidir. Dil ve konuşma terapistlerin (DKT) tıbbi tanı değil, konuşma bozukluğu tanısı koyar. DKT’lerin motor konuşma bozukluklarında tanı koyma süreci bir dizi değerlendirme işlemi gerektirir. Konuşma bileşenlerini değerlendirme sürecinde hastanın kas kontrolünü, tonunu, gücünü, hareketlerin hızını vb. özelliklerine dinlenme ve hareket halinde iken bakılır. Oral-motor muayene yapılır. Bir de apraksi/dizartriye eşlik edebilecek herhangi bir yutma bozukluğu, salya akıntısı bulgular da değerlendirilir. Değerlendirme sürecinde videostroboskobik, endoskopik gibi aletsel yöntemlerle ses tellerinin yapı ve işlevlerini değerlendirilmesi, akustik-ses analiz programlarıyla konuşma seslerinin değerlendirilmesi yapılmaktadır.
Dil ve Konuşma Terapistleri Derneğinin sayfasından (www.dktd.org) Türkiye’deki uzmanların adres ve telefonlarına ulaşabilirsiniz.